第一批：2019年9月30日，聯(lián)盟地區(qū)集采中選結(jié)果公布，有25個(gè)中選藥品，平均降價(jià)幅度達(dá)到59%。

?? 第二批：2020年1月21日，第二批國(guó)家集采中選結(jié)果公布，有32個(gè)中選藥品，平均降價(jià)幅度達(dá)到53%，最高降幅達(dá)到93%。

?? 第三批：2020年8月24日，第三批國(guó)家集采中選結(jié)果公布，有55個(gè)中選藥品，平均降價(jià)53%，最高降幅在95%以上。

??復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)

??多方共贏局面逐步形成

??可以看出，從第三批開(kāi)始，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)進(jìn)入常態(tài)化運(yùn)行，集采規(guī)則、政策體系、工作機(jī)制已基本定型，并進(jìn)一步鞏固和完善。與第二批集采相比，第三批采購(gòu)規(guī)則僅做微調(diào)優(yōu)化，最大可中選企業(yè)的數(shù)量由6家進(jìn)一步增加到8家。

??對(duì)患者來(lái)說(shuō)，集采帶來(lái)了更多好消息。從第三批藥品集采數(shù)據(jù)可以看出，中選品種平均降價(jià)53%，最高降幅在95%以上，在“砍價(jià)”方面延續(xù)了前兩批集采的力度。從采購(gòu)品種覆蓋面上看，第三批集采共涉及55個(gè)品種，接近前兩批次集采品種數(shù)量之和。三批集采的品種總數(shù)已經(jīng)超過(guò)100種，常用仿制藥占50%左右，患者的受益面不斷擴(kuò)大。

??盡管100多品種在整個(gè)藥品目錄中只占很小一部分，但在各方積極性被調(diào)動(dòng)起來(lái)之后，企業(yè)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的動(dòng)力將會(huì)越來(lái)越大，可以期待藥品集采的規(guī)模也將如“滾雪球”般持續(xù)擴(kuò)大。

??對(duì)醫(yī)保部門(mén)來(lái)講，隨著藥品集采走向常態(tài)化、機(jī)制化，對(duì)醫(yī)保改革的持續(xù)推進(jìn)起到了積極作用。

??比如，醫(yī)保支付制度改革需要制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但由于藥品真實(shí)的成本難以核定，使得醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)只能從歷史數(shù)據(jù)中尋找依據(jù)，而藥品歷史銷(xiāo)售價(jià)格又往往含有“水分”。但是藥品集中采購(gòu)之后我們看到，在藥企獲得市場(chǎng)承諾，使得銷(xiāo)售和流通成本大幅下降，更容易在集采競(jìng)價(jià)中給出接近真實(shí)成本的價(jià)格，從而醫(yī)保部門(mén)多了一個(gè)價(jià)格發(fā)現(xiàn)的方式。

??除此之外，此次集采藥品降價(jià)，據(jù)測(cè)算可節(jié)省約229億醫(yī)保資金。這也為后續(xù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等改革迎來(lái)空間。隨著越來(lái)越多的品種進(jìn)入集采通道，相信會(huì)對(duì)醫(yī)保改革發(fā)揮越來(lái)越大的推動(dòng)作用。

??醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品實(shí)行零差率銷(xiāo)售，藥品集采原本對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)波瀾不驚。但隨著集采配套文件的不斷完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采品種的積極性正在被調(diào)動(dòng)起來(lái)。

??2019年3月發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》中指出，完善“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選藥品。要求“醫(yī)保部門(mén)制定2019年年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)時(shí)，對(duì)合理使用中選品種、履行購(gòu)銷(xiāo)合同、完成集中采購(gòu)藥品用量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不因集中采購(gòu)品種藥品費(fèi)用下降而降低總額控制指標(biāo)?！?/span>

??而就在本輪藥品集采開(kāi)始前不久，國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部再次聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號(hào)）。這是國(guó)家藥品集采工作又一個(gè)重要的配套文件。該文件明確，集采降價(jià)后的藥品費(fèi)用與醫(yī)保支付的預(yù)算基金差額，將按照一定比例返還公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這將大大調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選品種的積極性。

??從企業(yè)角度來(lái)看，自家的品種在集采中脫穎而出無(wú)疑是利好消息。比如企業(yè)資金成本大幅下降。過(guò)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠藥款是十分普遍的現(xiàn)象，一些公立醫(yī)院購(gòu)藥回款賬期甚至可以長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。這會(huì)造成藥企資金流轉(zhuǎn)周期變長(zhǎng)、資金壓力大。這些資金成本都會(huì)計(jì)入藥品價(jià)格中，最終還是由醫(yī)保、患者來(lái)買(mǎi)單。

??而醫(yī)保部門(mén)牽頭進(jìn)行的帶量采購(gòu)，使用一定比例的醫(yī)?；鹱鳛閹Я坎少?gòu)資金，預(yù)撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期納入考核。這就從根本上解決了醫(yī)院、藥品供應(yīng)商和醫(yī)保部門(mén)之間的“三角債”問(wèn)題，降低了企業(yè)成本，提高了運(yùn)營(yíng)效率。

??另外，在集采談判中，藥品銷(xiāo)量的下限已被鎖定，一方面企業(yè)可以據(jù)此安排生產(chǎn)計(jì)劃，避免產(chǎn)能不足或者浪費(fèi)，另一方面也可大幅“砍掉”營(yíng)銷(xiāo)成本。

??但這些中選企業(yè)的利好，也意味著未中選企業(yè)的生存空間將被壓縮。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，伴隨帶量采購(gòu)常態(tài)化，仿制藥產(chǎn)業(yè)集中度勢(shì)必也會(huì)持續(xù)提升。這有利于提高我國(guó)藥品質(zhì)量監(jiān)管水平和企業(yè)整體利潤(rùn)率，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。

??華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心高級(jí)經(jīng)濟(jì)師陳昊

??相關(guān)激勵(lì)機(jī)制值得關(guān)注

??這次國(guó)家組織藥品集采，從規(guī)則上看有一些微調(diào)。中選規(guī)則中，增加了50%降幅入圍預(yù)中選，繼續(xù)保留了0.1元預(yù)中選的“降落傘”規(guī)則，以及報(bào)價(jià)超過(guò)最低價(jià)1.8倍自動(dòng)出局的“熔斷”規(guī)則。此次藥品集采單個(gè)品種入選企業(yè)從最多6家增加到8家，這既是為了確保供貨穩(wěn)定，也是引導(dǎo)企業(yè)繼續(xù)爭(zhēng)取通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，參與競(jìng)爭(zhēng)。此次帶量采購(gòu)與前兩次相比，最大的看點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選藥品的激勵(lì)機(jī)制。

??從前兩批的集采來(lái)看，無(wú)論是對(duì)醫(yī)院還是企業(yè)來(lái)講，帶量采購(gòu)市場(chǎng)份額之外的余量仍然很可觀。原研藥企業(yè)和其他落選企業(yè)可以在集采擂臺(tái)之外，繼續(xù)競(jìng)爭(zhēng)這部分余量市場(chǎng)。但本次藥品集采一個(gè)比較大的變化，就是出臺(tái)了集采工作相關(guān)的醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。

??這一政策根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中選藥品使用的完成進(jìn)度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。在藥品集采相配套的結(jié)余留用政策的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡可能根據(jù)實(shí)際需求去申報(bào)用量，并且會(huì)主動(dòng)加大對(duì)中選品種的使用力度。這明顯會(huì)擠壓非中選市場(chǎng)，倒逼那些沒(méi)有中選的企業(yè)努力參加集采，爭(zhēng)取入選。

??從聯(lián)采辦公布的數(shù)據(jù)就很能看出問(wèn)題。有一部分品種醫(yī)院的報(bào)量報(bào)的比較足，甚至略微超出了既往統(tǒng)計(jì)的使用量。在結(jié)余留用的激勵(lì)下，醫(yī)院足額報(bào)量的行為具有多方面的積極意義。

??一方面，很多臨床用藥并非全品種采購(gòu)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)講仍然存在品間替代的可能性。如果醫(yī)院足額甚至超額去報(bào)用量，會(huì)促使醫(yī)生用中選品替換掉同類(lèi)功能的非中選品種。用集采品種替代非集采品種，有利于擠壓不規(guī)范的藥品營(yíng)銷(xiāo)行為的活動(dòng)空間。

??另一方面，醫(yī)院只保留一個(gè)中選品種，也給醫(yī)院帶來(lái)管理方面的便利。尤其是在處理中選品種和非中選品種的比例問(wèn)題時(shí)，常常會(huì)涉及醫(yī)學(xué)倫理、藥品選擇權(quán)、處方權(quán)分配等方方面面，很難找到平衡。對(duì)醫(yī)院來(lái)講一個(gè)簡(jiǎn)單的處理辦法，就是報(bào)足額、用足量，在結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)最大化的同時(shí)，也減少這些問(wèn)題的困擾，降低了管理和行政成本。

??此外，經(jīng)過(guò)國(guó)家組織藥品集采，一部分藥品價(jià)格大幅度下降，可能激發(fā)過(guò)去一些沒(méi)有獲得滿足的需求。比如枸櫞酸西地那非片（偉哥），以前該藥品在醫(yī)院的零售價(jià)為90元~100元左右，經(jīng)過(guò)集采談判后，價(jià)格降至2.08元/片，降價(jià)幅度超90%。這種巨大的降幅很有可能會(huì)激發(fā)巨大的使用需求，使得真實(shí)的使用量會(huì)超過(guò)上一年度用量。類(lèi)似的品種還有很多，醫(yī)院也會(huì)有這樣的考慮。

??當(dāng)然，還有一些產(chǎn)品沒(méi)有報(bào)足量，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到既往用量。主要原因是一些醫(yī)院對(duì)中選產(chǎn)品存在顧慮，或者對(duì)原研品種存在比較強(qiáng)烈的需求，因此保留了繼續(xù)采購(gòu)原研藥品的份額。另外，一些品種的結(jié)余留用激勵(lì)，經(jīng)計(jì)算實(shí)際上也不夠突出。

??目前我比較關(guān)心的是，結(jié)余留用是否是一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制。從當(dāng)前集采藥品結(jié)余留用資金的計(jì)算方法來(lái)看，這個(gè)激勵(lì)機(jī)制是“一過(guò)性”的，因?yàn)殡S著中選藥品使用量占比提升，醫(yī)院使用藥品的實(shí)際費(fèi)用會(huì)越來(lái)越接近集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算，結(jié)余留用的空間會(huì)自然縮小。如何維持長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)有動(dòng)力使用中選藥品，就是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

??另一個(gè)值得關(guān)注的，是集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用，與醫(yī)?？傤~預(yù)付制下醫(yī)保資金結(jié)余留用的關(guān)系。

??近年來(lái)，我們?cè)谕菩嗅t(yī)保支付方式改革的背景下，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)保總額預(yù)算前提下對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保資金結(jié)余留用，以鼓勵(lì)醫(yī)院精細(xì)化管理、控制成本。相對(duì)來(lái)講，這是大的結(jié)余留用政策。而集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制，是具體到集采中選藥品使用為依據(jù)的小的結(jié)余留用政策。

??可以認(rèn)為，集采藥品結(jié)余留用的資金，依然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算或者總額預(yù)付額度當(dāng)中的一部分。以小結(jié)余留用政策作為切口，有利于實(shí)現(xiàn)大的結(jié)余留用政策的落地；但與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保總額確有結(jié)余，又是集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余的前提條件。

??中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所健康經(jīng)濟(jì)研究室主任陳秋霖

??各方行為正被重塑

??第三批藥品國(guó)家談判藥品集中采購(gòu)的順利開(kāi)展，發(fā)出一個(gè)十分清晰的信號(hào)，那就是藥品集采制度是有生命力的。藥品范圍逐批擴(kuò)大、談判規(guī)則逐漸完善、社會(huì)接受度穩(wěn)步提升，說(shuō)明了集中帶量采購(gòu)不僅在理論上可行、符合市場(chǎng)規(guī)律，在實(shí)踐上也是以我們當(dāng)前所面臨的問(wèn)題為導(dǎo)向，是符合改革發(fā)展需要的。

??集采制度的發(fā)展速度是“肉眼可見(jiàn)”的。

??最明顯的是品種更多了。前面兩次集采分別是25種和32種，這次是55種。在集采制度的影響下，企業(yè)開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)的熱情高漲，過(guò)評(píng)并參與集采競(jìng)爭(zhēng)的品種不斷增加。集采數(shù)據(jù)收集廣泛采取了信息化手段，更加精準(zhǔn)高效。

??在集采過(guò)程中，越來(lái)越多的改革和發(fā)展的訴求被整合進(jìn)來(lái)。比如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗生素使用承諾量上，比一般藥品有所降低。這是配合了未來(lái)改革中限制抗生素使用的大方向。中選企業(yè)的數(shù)量上限也從最多6家增至8家，是考慮到有些品種過(guò)評(píng)企業(yè)比較多，增加中選企業(yè)數(shù)量可以讓更多企業(yè)通過(guò)集采平臺(tái)獲得發(fā)展。這些細(xì)節(jié)充分體現(xiàn)了集采制度的靈活性和生命力。

??相關(guān)企業(yè)心態(tài)的變化是一個(gè)重要標(biāo)志。

??首先，藥品生產(chǎn)企業(yè)已經(jīng)開(kāi)始逐漸適應(yīng)國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)。這是這次集采的一個(gè)重大變化。經(jīng)過(guò)前面的兩次招標(biāo)、一次擴(kuò)圍的“實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練”后，企業(yè)對(duì)集采程序和規(guī)則更加熟悉，對(duì)集采制度的透明度和公平性也更有信心。雖然大幅降價(jià)還是令企業(yè)十分“肉疼”，但對(duì)于最終結(jié)果，企業(yè)能夠以一種更加平和的心態(tài)去看待和接受。無(wú)論是企業(yè)的入圍/出局，還是最終價(jià)格的斷崖式下跌，市場(chǎng)上都沒(méi)有表現(xiàn)出如第一次集采結(jié)束時(shí)那樣的情緒波動(dòng)。

??其次，市場(chǎng)對(duì)集采政策的疑慮正在逐漸消褪。在開(kāi)展第一批集采時(shí)，很多企業(yè)是抱著試探心里去參與的，基本想法是“先看看再說(shuō)，未來(lái)政策可能還要變。”但經(jīng)過(guò)連續(xù)三批集采，大多數(shù)企業(yè)都開(kāi)始接受集采已經(jīng)形成常態(tài)化機(jī)制、集采規(guī)模還將持續(xù)擴(kuò)大這一事實(shí)。從這次集采的表現(xiàn)來(lái)看，他們已經(jīng)在認(rèn)真研究和思考未來(lái)如何調(diào)整企業(yè)發(fā)展策略，以適應(yīng)新的改革形勢(shì)。

??這輪集采在制度設(shè)計(jì)上，明顯考慮到如何與醫(yī)院共享利益的問(wèn)題。集采結(jié)果的落地很大程度上取決于醫(yī)院和醫(yī)生的使用情況，用藥行為的改變是集采制度中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過(guò)去只在上海等少部分地方，在使用過(guò)程中節(jié)省的醫(yī)保資金可以通過(guò)結(jié)余留用的方式獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而在這次，我們看到這種利益共享機(jī)制已經(jīng)進(jìn)入集采配套政策。由此可以看出，國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)這項(xiàng)制度根本的目的不是降低多少藥價(jià)，而是要重塑醫(yī)療領(lǐng)域里各個(gè)參與者的行為——包括企業(yè)行為、醫(yī)生行為、醫(yī)院行為和患者行為發(fā)生改變。

??現(xiàn)在來(lái)看，這樣的目標(biāo)正在逐步實(shí)現(xiàn)。從生產(chǎn)角度來(lái)說(shuō)，不同的藥品生產(chǎn)企業(yè)在集采中的獲益情況是不一樣的，有喜有憂。其中有一類(lèi)藥廠是獲益最大的。這類(lèi)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)到要求，但在各地尚未打開(kāi)市場(chǎng)。這時(shí)如果在集采中脫穎而出，則可以跳過(guò)開(kāi)發(fā)市場(chǎng)這個(gè)漫長(zhǎng)而艱難的過(guò)程，直接拿到進(jìn)入醫(yī)院的“入場(chǎng)券”。而規(guī)范藥品流通領(lǐng)域、降低企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)成本，正是制度的一個(gè)重要導(dǎo)向。

??從藥品使用的角度來(lái)看，醫(yī)院藥品是零差率銷(xiāo)售，集采結(jié)果對(duì)醫(yī)院影響不大，因此主要影響的是醫(yī)生和患者。集采結(jié)果可能會(huì)違背醫(yī)生和患者的用藥習(xí)慣，但采取結(jié)余留用這一激勵(lì)機(jī)制，可以鼓勵(lì)他們改變用藥行為。從患者角度來(lái)看，確實(shí)在一開(kāi)始存在著用藥習(xí)慣改變的問(wèn)題，但主要是一些OTC口服藥，患者的感覺(jué)會(huì)明顯一些。對(duì)于大量的術(shù)中用藥、靜脈用藥，患者的直接感覺(jué)并不明顯。因此對(duì)患者的影響有限，患者對(duì)用藥品種改變的反彈也并不尖銳。

??總的來(lái)說(shuō)，通過(guò)政策的聯(lián)動(dòng)，企業(yè)、醫(yī)院和患者的行為得到重塑是值得期待的。這樣的結(jié)果最終將有利于藥品集采以及其他醫(yī)改政策的推進(jìn)。